Nuestra área asistencial se caracteriza por una notable dispersión geográfica y por la existencia de pequeños núcleos de población que, en muchos casos, carecen de atención médica diaria. Esta realidad condiciona de forma significativa el seguimiento del INR: los pacientes deben ajustarse a los días de apertura del consultorio o desplazarse a un centro de salud u hospital, lo que repercute negativamente en su calidad de vida y en la continuidad del control anticoagulante.

El modelo asistencial tradicional puede derivar en sobrecarga profesional, demoras en la toma de decisiones terapéuticas y menor adherencia al tratamiento. Además, persiste una importante brecha en el acceso al autocontrol domiciliario, especialmente entre personas de edad avanzada, con baja alfabetización digital o residentes en entornos rurales y dispersos.

Nuestro centro ha sido pionero en la captación y formación de pacientes para el autocontrol del INR, una línea de trabajo iniciada en 2018. Desde entonces, los pacientes reciben formación específica para realizar sus controles desde casa. Actualmente, 59 pacientes se autocontrolan de forma autónoma y segura, con resultados satisfactorios.

En esta nueva fase, nuestro objetivo es reforzar la proactividad en la identificación de candidatos al autocontrol domiciliario. Para ello, se ha impulsado la formación en Atención Primaria y se ha establecido un circuito ágil de derivación mediante teleconsulta o directamente a través del programa tAOnET, dirigido a pacientes con control difícil o que, desde el inicio, cumplan criterios de aptitud según el cuestionario de cribado rápido (Anexo 2). Esta estrategia permitirá ampliar la equidad, facilitar el acceso y optimizar la calidad del seguimiento anticoagulante en toda el área nordeste de Jaén.

Desde 2018, nuestro centro ha desarrollado un programa pionero de captación, formación y seguimiento de pacientes en autocontrol domiciliario del INR, convirtiéndose en un referente dentro del área nordeste de Jaén. Durante estos años, se ha ofrecido formación individualizada, acompañamiento continuado y soporte técnico, lo que ha permitido que 59 pacientes realicen actualmente su autocontrol de forma autónoma, segura y eficiente.

A pesar de estos avances, consideramos que ha llegado el momento de dar un salto cualitativo y organizativo. Nuestro objetivo es evolucionar desde un modelo reactivo —basado en la demanda o en la identificación puntual de casos— hacia un enfoque proactivo y sistematizado de búsqueda de candidatos. Para ello, se ha implementado un plan de formación específica en Atención Primaria, dirigido a médicos, enfermeras y personal de apoyo, con el fin de:

1. Facilitar la detección temprana de pacientes aptos para autocontrol desde el inicio del tratamiento.

2. Incorporar el cuestionario de cribado rápido como herramienta homogénea de valoración en todas las consultas de Atención Primaria.

3. Establecer canales directos de derivación, tanto mediante teleconsulta como a través del programa tAOnET, priorizando a aquellos pacientes con control difícil, escasa accesibilidad física o condiciones clínicas que se beneficiarían de una supervisión más flexible.

El proyecto plantea una duración inicial de 1 año, periodo durante el cual se evaluará:

• el número de nuevos candidatos detectados,

• el porcentaje que inicia y completa la formación,

• la satisfacción de los pacientes y profesionales,

• y el impacto en la carga asistencial y en la accesibilidad rural.

Si se alcanzan los objetivos previstos, la propuesta contempla la consolidación del programa de forma indefinida, con dos líneas estratégicas de mejora:

• el desarrollo o integración de una aplicación web o móvil que permita registrar resultados, alertas y comunicación directa profesional–paciente,

• y la expansión progresiva del autocontrol domiciliario a todas las zonas del área nordeste, garantizando equidad, continuidad asistencial y optimización del seguimiento anticoagulante.

En definitiva, aspiramos a transformar la experiencia del paciente anticoagulado, reducir desigualdades territoriales y fortalecer un modelo de autocuidado seguro, eficiente y sostenible en nuestra área sanitaria.

1. Objetivo económico del proyecto

Impulsar la implantación, consolidación y expansión del autocontrol domiciliario del INR en pacientes anticoagulados del área nordeste de Jaén, garantizando accesibilidad, seguridad y eficiencia sin incremento significativo del gasto público gracias a la colaboración establecida con Roche Diagnostics.

2. Duración del proyecto

12 meses (fase inicial).
Tras su evaluación, se prevé la continuidad del programa de forma indefinida, especialmente una vez integrada una herramienta digital propia (app o web).

3. Desglose económico estimado

(Se indican los costes reales y el coste final para el proyecto tras aplicar los acuerdos de colaboración).

A. Formación de profesionales de Atención Primaria

Coste real estimado: 3.000 €

• Elaboración de materiales didácticos

• Sesiones presenciales/online

• Horas de dedicación profesional

Coste para el proyecto: 0 €
Justificación: Actividad cubierta íntegramente por el personal de hematologia de Úbeda. 

B. Captación, formación y seguimiento de pacientes

Coste real estimado: 2.400 €

• Materiales educativos (guías, trípticos, vídeos)

• Formación individualizada de pacientes (nuevos y actuales)

• Evaluación y seguimiento continuado

• Revisión del cuestionario de cribado rápido

Coste para el proyecto: 0 €
Justificación: Roche financia íntegramente esta actividad dentro del acuerdo de apoyo al autocontrol domiciliario.

C. Equipamiento y consumibles

(Coagulómetros, tiras reactivas, lancetas, maletines, etc.)

Coste real estimado (para un año):

Coste para el proyecto: 0 €

Justificación: Suministro completo proporcionado por Roche mediante acuerdo de colaboración sin coste para el área sanitaria.

D. Desarrollo o adaptación de herramienta digital (app/web)

(Esta es la única partida que requiere financiación.)

Coste para el proyecto: 8.200 €

E. Coordinación, gestión del proyecto y evaluación

Coste para el proyecto: 0 €
Justificación: Actividad cubierta íntegramente por el personal de hematologia de Úbeda. 

4. Presupuesto total final del proyecto

5. Justificación económico-asistencial

Gracias al acuerdo de colaboración con Roche y al compromiso de mejora en la aclidad y humanizacion del personal de nuestro centro:

• El proyecto reduce drásticamente los costes iniciales, evitando la financiación pública de equipamiento, consumibles y formación.

• Se maximiza la retención del valor económico en áreas críticas: desarrollo digital.

• El modelo se vuelve altamente sostenible y escalable, ya que los gastos anuales recurrentes se limitan al mantenimiento digital y consumibles adicionales que seguirán cubiertos dentro del acuerdo.

• Permite ampliar la equidad en zonas rurales, mejorar accesibilidad y disminuir la carga asistencial sin requerir inversión estructural adicional.

6. Proyección de sostenibilidad

Una vez implementado el sistema digital y garantizado el circuito de Atención Primaria:

• El coste anual del proyecto se mantendría entre 800 y 1.200 € (mantenimiento web),

• Mientras que consumibles y equipamiento seguirían siendo aportados por Roche,

• Lo que asegura una continuidad estable, eficaz y sin impacto presupuestario relevante para el sistema público.

1. Indicadores de Implementación

1.1. Formación en Atención Primaria

• Número de profesionales formados (médicos, enfermeras, TCAE).
  Meta: ≥ 80 % de los profesionales del área.

• Número de sesiones formativas realizadas.
  Meta: Mínimo 4 sesiones (presenciales/online) durante el tiempo que dure el proyecto.

1.2. Circuito de derivación

• Porcentaje de centros de salud que utilizan el cuestionario de cribado rápido.
  Meta: ≥ 90 %.

• Porcentaje de derivaciones realizadas a través de teleconsulta.
  Meta: ≥ 70 % de las nuevas derivaciones.

2. Indicadores de Captación de Pacientes

2.1. Candidatos identificados

• Número de pacientes cribados como candidatos en 12 meses.
  Meta: 25 pacientes.

2.2. Pacientes que inician formación tras superar el cuestionario por hematologia. Anexo 1. 

• Porcentaje de candidatos que comienzan el proceso formativo.
  Meta: ≥ 60 %.

2.3. Pacientes que completan la formación y se incorporan al autocontrol

• Tasa de éxito formativo.
  Meta: ≥ 90 %.

2.4. Total de pacientes en autocontrol al final del proyecto

• Pacientes activos en autocontrol (actuales + nuevos).
  Meta: Pasar de 59 a 80 pacientes en 1 año.

3. Indicadores Clínicos

3.1. Control terapéutico

• TTR (Time in Therapeutic Range) medio de los pacientes en autocontrol.
  Meta: Incremento ≥ 10 % respecto al inicio.

3.2. Número de episodios con INR fuera de rango crítico
(INR <1.8 o >4.5)

• Meta: Reducción ≥ 20 %.

3.3. Eventos adversos relacionados con anticoagulación

• Episodios hemorrágicos o trombóticos mayores.
  Meta: Disminución ≥ 10–15 % (o al menos mantener índices más favorables que los pacientes sin autocontrol).

4. Indicadores de Accesibilidad y Equidad

4.1. Incorporación de pacientes de entornos rurales dispersos

• Porcentaje de nuevos pacientes de consultorios periféricos o localidades sin consulta diaria.
  Meta: ≥ 50 % de los nuevos pertenecen a zonas de difícil acceso.

4.2. Equidad digital

• Porcentaje de pacientes con baja alfabetización digital que completan formación con éxito.
  Meta: ≥ 70 %.

5. Indicadores de Eficiencia Asistencial

5.1. Disminución de carga asistencial en consulta de anticoagulación

• Reducción de visitas presenciales para control INR.
  Meta: ≥ 30–40 % menos visitas.

5.2. Optimización de tiempos de enfermería y medicina

• Horas asistenciales liberadas al mes.
  Meta: ≥ 20–30 h/mes según distribución territorial.

5.3. Reducción de citas perdidas/no realizadas por dificultades de acceso

• Meta: Reducción ≥ 50 %.

6. Indicadores de Satisfacción

6.1. Satisfacción del paciente

• Encuesta estructurada (escala 1–5). Anexo 3. 
  Meta: ≥ 4,5 de puntuación media.

6.2. Satisfacción de profesionales

• Valoración del circuito, herramienta y soporte.
  Meta: ≥ 4/5.

• Sesgo de selección de pacientes
  Aunque se utiliza un cuestionario de cribado rápido para homogeneizar criterios, la identificación de candidatos puede verse influida por la variabilidad en la valoración clínica de cada profesional, especialmente en aspectos como capacidad cognitiva, destreza manual o nivel de apoyo familiar.

• Heterogeneidad en la alfabetización digital
  La población del área nordeste de Jaén presenta una amplia variabilidad en competencias digitales. Esto puede generar diferencias en la adopción del autocontrol y en el uso futuro de una app o plataforma web, limitando la comparación homogénea entre pacientes.

• Dependencia del acuerdo con la industria
  Parte del proyecto (equipamiento, formación, consumibles) depende del acuerdo con Roche. Aunque esto no afecta a la fiabilidad clínica, sí puede limitar la replicabilidad del modelo en otros entornos sin un convenio semejante o si las condiciones del acuerdo cambian en el futuro.

• Variabilidad en la implicación de los profesionales
  La correcta implementación del circuito de derivación y del cribado requiere implicación activa de los profesionales de Atención Primaria. La carga asistencial desigual entre centros y consultorios puede generar variabilidad en la captación de candidatos.

• Posible infrautilización de la teleconsulta
  Aunque el proyecto prevé un circuito ágil mediante teleconsulta y tAOnET, no todos los centros de salud tienen la misma experiencia o disponibilidad para su uso, lo que podría ralentizar derivaciones o generar diferencias en acceso entre zonas.

• Población mayoritariamente envejecida y rural
  Las características demográficas del área (edad avanzada, dispersión geográfica, aislamiento rural) pueden dificultar tanto la formación como el seguimiento continuado, y generar pérdidas de seguimiento superiores a las de áreas urbanas.

• Limitaciones metodológicas para evaluar impacto clínico en un año
  El periodo inicial de 12 meses puede resultar insuficiente para observar de manera robusta ciertos resultados clínicos relevantes (reducción de eventos trombóticos o hemorrágicos mayores). Muchos beneficios del autocontrol requieren análisis longitudinal a más largo plazo.

• Dependencia del registro manual del INR (fase inicial)
  Hasta la implementación plena de la aplicación o plataforma digital, el registro manual de los valores de INR puede introducir errores de transcripción o retrasos en la comunicación, especialmente en pacientes con menor destreza o cuidadores no entrenados.

• Posible infraestimación de eventos adversos
  Los eventos hemorrágicos o trombóticos menores pueden no ser comunicados por todos los pacientes, lo que puede infraestimar la incidencia real y afectar al análisis de seguridad.

• Ausencia de grupo control contemporáneo
  El proyecto implementa una mejora organizativa sin un brazo comparativo paralelo. Aunque se pueden comparar indicadores históricos, esto introduce limitaciones para atribuir los resultados únicamente al autocontrol.