JUSTIFICACIÓN

Los pacientes mayores institucionalizados en residencias representan un grupo especialmente vulnerable dentro de la población en tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK), debido a la frecuente presencia de comorbilidad, fragilidad, polimedicación y, en muchos casos, deterioro cognitivo o funcional. Estas características  incrementan de forma significativa el riesgo tanto de eventos tromboembólicos como de complicaciones hemorrágicas, especialmente en contextos de control subóptimo del INR.

El autocontrol de la anticoagulación oral mediante dispositivos portátiles de determinación de INR ha demostrado, en múltiples estudios, mejorar la seguridad clínica, aumentar el tiempo en rango terapéutico (TRT) y favorecer la adherencia al tratamiento. Sin embargo, su implantación se ha limitado a pacientes con capacidad de autogestión, quedando al margen la población residente en centros sociosanitarios.

En el modelo actual, los pacientes institucionalizados son atendidos habitualmente mediante desplazamientos periódicos del personal sanitario de atención primaria para la realización de controles, lo que conlleva una elevada carga asistencial, consumo de recursos y limitaciones en la flexibilidad del seguimiento clínico.

En este contexto, surge la necesidad de adaptar el autocontrol del INR al entorno residencial este colectivo mediante la capacitación del personal sanitario del centro y bajo supervisión clínica especializada. Este enfoque busca mejorar la seguridad, la calidad de vida y la sostenibilidad del sistema sanitario, integrando tres pilares de la atención moderna: humanización, innovación y eficiencia.

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

El autocontrol de la anticoagulación oral mediante dispositivos portátiles de determinación de INR ha demostrado, en múltiples estudios y revisiones sistemáticas, mejorar la seguridad clínica, reducir complicaciones y favorecer la autonomía del paciente. En países europeos como Alemania o Reino Unido, su implantación está ampliamente consolidada en pacientes seleccionados, fundamentalmente aquellos con estabilidad clínica y capacidad de autogestión.

En España, sin embargo, la experiencia es más limitada y heterogénea, con programas incipientes concentrados en determinados hospitales y habitualmente dirigidos a pacientes más jóvenes o autónomos. La población mayor, dependiente o institucionalizada, ha quedado en gran medida excluida de estas iniciativas.

En el ámbito de las residencias de ancianos, la práctica habitual continúa siendo la derivación a centros de atención primaria u hospitales para la monitorización periódica del INR, lo que genera barreras logísticas, sobrecarga asistencial y menor adherencia. Además, estas limitaciones pueden traducirse en un mayor riesgo de desajustes en el tratamiento y complicaciones clínicas evitables.

Actualmente, no existen programas estandarizados en España que permitan el acceso al autocontrol de INR en el entorno residencial, a pesar de que este modelo podría reducir la variabilidad, mejorar la continuidad asistencial y aumentar la seguridad de un grupo especialmente vulnerable.

Actualmente, en el área norte de la isla de Tenerife, correspondiente al Hospital Universitario de Canarias (HUC), existen 39 residencias socio-sanitarias públicas y privadas, que concentran en promedio 178 pacientes anticoagulados en seguimiento. Todos ellos requieren monitorización periódica del INR, lo que implica desplazamientos frecuentes del personal de enfermería de los centros de salud hacia las residencias de mayores. Este modelo asistencial supone una carga añadida para la red de atención primaria y limita la posibilidad de un control más flexible y adaptado a las necesidades de los pacientes institucionalizados.

En este contexto, la implementación del autocontrol del tratamiento anticoagulante en residencias surge como una alternativa innovadora y sostenible, capaz de reducir la dependencia de desplazamientos, mejorar la seguridad clínica y aumentar la autonomía de los centros. Esta aproximación permitiría transformar un modelo asistencial actualmente reactivo y demandante de recursos en otro más eficiente, centrado en el paciente y alineado con los principios de calidad, sostenibilidad y experiencia asistencial.

HIPÓTESIS / SOLUCIÓN PROPUESTA

La formación del personal de residencias socio-sanitarias, especialmente auxiliares de enfermería, en el uso de coagulómetros portátiles y en la transmisión segura de los resultados clínicos permitirá que los pacientes anticoagulados puedan realizar sus controles sin necesidad de desplazarse, manteniendo siempre la supervisión y validación clínica desde la consulta hospitalaria de referencia.

Se plantea que este modelo:

• Va encaminado en favorecer la seguridad y la adherencia terapéutica, reduciendo complicaciones hemorrágicas y trombóticas.
• Mejore la experiencia y la calidad de vida de los pacientes, al evitar traslados innecesarios y mantener un seguimiento más cercano.
• Optimice el uso de recursos sanitarios, reduciendo la sobrecarga asistencial en atención primaria y hospitalaria.
• Promueva un modelo sostenible de atención, al disminuir desplazamientos y el consumo asociado de recursos.

GRADO DE INNOVACIÓN PREVISTO

El proyecto propone introducir el autocontrol de la anticoagulación en un contexto hasta ahora poco explorado: las residencias de mayores. Habitualmente, esta estrategia se dirige a pacientes estables y autónomos, pero trasladarla a un entorno institucionalizado representa un cambio de paradigma que aporta valor en varias dimensiones:

• Innovación organizativa: Capacita a personal no facultativo (auxiliares de enfermería) en la realización de controles, siempre bajo supervisión médica especializada, generando un nuevo modelo de coordinación asistencial. Promueve el empoderamiento de los auxiliares de enfermería en el cuidado de los pacientes
• Innovación asistencial: Acerca la monitorización al lugar donde residen los pacientes, evitando traslados innecesarios y garantizando un seguimiento seguro y continuo.
• Innovación en sostenibilidad: Reduce desplazamientos de pacientes y profesionales, Disminuye el consumo de recursos sanitarios y la generación de residuos, alineándose con los objetivos de eficiencia y cuidado del medioambiente.

ALCANCE DE LOS RESULTADOS: BENEFICIOS PREVISTOS

El impacto esperado del proyecto se proyecta en tres dimensiones clave:

• Seguridad del paciente: Permite una detección más precoz de desviaciones del INR y una reducción de complicaciones hemorrágicas o trombóticas, gracias a una monitorización más ágil y una mejor adherencia terapéutica.
• Indicador: Reducción de traslados hospitalarios y consultas urgentes por desajustes de INR.
• Calidad de vida y experiencia del paciente: Evitando desplazamientos frecuentes al hospital, los pacientes permanecen en su entorno habitual, con un seguimiento más cercano y humano. Esto repercute también en la satisfacción de las familias y cuidadores.
• Indicador: Encuestas de satisfacción pre y post-implementación dirigidas a cuidadores, pacientes y familiares.
• Sostenibilidad y eficiencia del sistema: La realización de controles en residencias disminuye los desplazamientos del personal de enfermería de atención primaria y la generación de residuos, optimizando además el uso de recursos humanos y materiales en el sistema sanitario público.
• Indicadores: 
• Tasa de controles realizados directamente en residencias frente a la tasa de monitorizaciones realizadas en el centro de TAO más cercano;
• Valor de la reducción de kilómetros recorridos por personal sanitario con este fin.

OBJETIVOS

 Primarios:

• Capacitar y empoderar al personal cuidador de los centros socio-sanitarios (principalmente auxiliares de enfermería) en el uso de coagulómetros portátiles y en la correcta transmisión de los resultados, garantizando seguridad y calidad en la monitorización.
  
  
• Reducir la carga sobre los recursos humanos del sistema sanitario público, minimizando las visitas periódicas del personal de enfermería de atención primaria a los centros socio-sanitarios para el control de la anticoagulación.

 Secundarios:

• Garantizar la seguridad del paciente, minimizando los riesgos de falta de adherencia al tratamiento y asegurando la supervisión médica continua desde la consulta hospitalaria especializada.
• Incrementar la calidad de vida de los pacientes anticoagulados, al reducir traslados y la necesidad de acudir a centros hospitalarios o de atención primaria.
• Favorecer un modelo asistencial sostenible, disminuyendo desplazamientos y, con ello, las emisiones de dióxido de carbono (CO2) asociadas, además del uso de recursos sanitarios.
• Mejorar la experiencia global de pacientes, familias y cuidadores, ofreciendo un modelo más cercano, accesible y adaptado a sus necesidades.

METODOLOGÍA GENERAL

El proyecto se desarrollará mediante la implantación progresiva del autocontrol de la terapia anticoagulante oral en residencias socio-sanitarias, bajo la coordinación del Servicio de Hematología y Hemoterapia. La metodología combina la formación del personal asistencial de los centros, la dotación de equipamiento de autocontrol (coagulómetros portátiles) y la supervisión remota continua por parte de la consulta hospitalaria.

El modelo se basa en un enfoque colaborativo y seguro, garantizando la trazabilidad de los resultados, la comunicación fluida con los facultativos y la evaluación periódica de indicadores de seguridad, eficiencia y satisfacción del paciente.

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

El proyecto consiste en la implementación porgresiva de un modelo de autocontrol de la anticoagulación en residencias socio-sanitarias del área norte de Tenerife, mediante la capacitación del personal auxiliar de enfermería en el uso de coagulómetros portátiles, integrando una fase piloto funcional dentro del despliegue.

El trabajo se desarrollará en tres ejes principales:

1. Formación y capacitación del personal:
   
   
• Programas formativos teórico-prácticos impartidos por el equipo de la consulta hospitalaria de anticoagulación, con posible colaboración de la casa comercial proveedora de coagulómetros con la formación inicial y continuada del personal.
  
• Entrenamiento en la técnica de punción capilar, manejo del coagulómetro y registro seguro de resultados, con posible ciolaboración de la casa comercial proveedora de coagulómetros con la formación inicial y continuada del personal.
  
• Sesiones de refuerzo periódicas para resolver dudas y garantizar la competencia técnica.
• Acceso a la app que disponen todos estos dispositivos que permite a través de preguntas frecuentes, resolver dudas del uso del coagulómetro.
  
  
2. Implementación del autocontrol en residencias:
   
   
• Cada residencia contará con un coagulómetro portátil validado y el material necesario (tiras reactivas, lancetas y dispositivos de control de calidad).
• Realización de controles periódicos de INR en la propia residencia por parte del personal formado.
  
• Transmisión segura de los resultados a la consulta hospitalaria a través de canales establecidos (teléfono seguro, plataforma digital institucional o correo institucional).
  
• Validación de resultados y ajuste de tratamiento por el equipo facultativo de la consulta hospitalaria, que mantiene la supervisión clínica en todo momento.
  
  
3. Seguimiento y evaluación del modelo:
   
   
• Recogida sistemática de datos clínicos y asistenciales (INR, incidencias, complicaciones, adherencia).
  
• Evaluación de la satisfacción de pacientes, familiares y profesionales implicados mediante encuestas estructuradas.
  
• Análisis de indicadores de seguridad, eficiencia y sostenibilidad.
  
  

Este esquema asegura que los pacientes mantienen un vínculo directo con la consulta hospitalaria, garantizando seguridad clínica, a la vez que se mejora la accesibilidad y sostenibilidad del proceso.

TECNOLOGÍAS PREVISTAS

El proyecto requiere de una dotación tecnológica adaptada al entorno residencial, que garantice seguridad, fiabilidad y facilidad de uso por parte del personal auxiliar de enfermería:

• Coagulómetros portátiles de uso domiciliario: dispositivos validados clínicamente para la determinación capilar del INR, de manejo sencillo y rápida obtención de resultados.
• Tiras reactivas específicas para INR: consumibles necesarios para cada determinación, que aseguran la precisión y reproducibilidad de las mediciones.
• Acceso a sistemas de comunicación seguros con la consulta hospitalaria:

• • • Opción telefónica institucional (líneas dedicadas).
    • Plataforma digital institucional (correo electrónico corporativo o intranet hospitalaria).
    • Posibilidad de integración futura con la historia clínica electrónica (HCE) para registro automático de resultados.
  • Soporte formativo y de monitorización: materiales didácticos digitales (manuales, vídeos explicativos, guías de uso) y recursos de teleasistencia para resolver incidencias técnicas.

DESARROLLO, FASES Y CRONOGRAMA

Se plantea un modelo de implantación progresiva del programa de autocontrol de la terapia anticoagulante oral en residencias sociosanitarias, integrando una fase piloto funcional dentro del propio despliegue. La implementación no se realizará de forma simultánea, sino mediante un enfoque escalonado, orientado a garantizar la seguridad clínica, la calidad del proceso y la adecuada capacitación del personal.

En una primera etapa, se priorizarán aquellas residencias con mayor número de pacientes anticoagulados y mayor viabilidad organizativa, con el objetivo de maximizar el impacto asistencial inicial y optimizar los recursos formativos y de supervisión. La participación de las residencias será voluntaria, requiriendo la aceptación de sus equipos directivos y asistenciales, así como una valoración previa de viabilidad organizativa.

La implantación se llevará a cabo de forma secuencial, iniciándose en un centro piloto funcional, con seguimiento estrecho por parte de la consulta de anticoagulación. Una vez validado el circuito asistencial (técnica, transmisión e interpretación de resultados, adherencia a protocolos y gestión de incidencias), se procederá a su extensión progresiva al resto de centros. Durante las fases iniciales se establecerá un modelo de supervisión intensiva, que se adaptará de forma progresiva en función de la competencia adquirida por el personal, manteniendo en todo momento la responsabilidad clínica en la consulta hospitalaria.

Este enfoque permite minimizar riesgos, detectar incidencias de forma precoz, garantizar la homogeneidad del proceso y favorecer la sostenibilidad del modelo a medio y largo plazo.

Mes 1–2 – Preparación

Objetivo:

Establecer las bases organizativas, formativas y técnicas necesarias para la implantación del programa.

Actividades:

• Presentación del proyecto a las residencias y adhesión voluntaria
• Selección de centros participantes, priorizando número de pacientes y viabilidad organizativa
• Establecimiento del orden secuencial de implantación
• Designación de profesionales referentes en cada centro
• Formación inicial teórico-práctica del personal implicado
• Adquisición y distribución de coagulómetros y material fungible
• Definición de protocolos operativos y circuitos de comunicación con la consulta hospitalaria

Hito de cierre:
Centros seleccionados y priorizados, profesionales formados y circuito asistencial completamente definido y operativo para iniciar la implantación.

Mes 3–5 – Implantación inicial (fase piloto funcional)

Objetivo:
Validar el modelo de autocontrol en condiciones reales mediante su implementación en uno o dos centros.

Actividades:

• Inicio del programa en el primer centro seleccionado.
• Formación práctica in situ del personal.
• Puesta en marcha del autocontrol con supervisión intensiva.
• Seguimiento estrecho del circuito asistencial: técnica, transmisión de resultados, gestión de incidencias y adherencia a protocolos
• Identificación y corrección de incidencias operativas
• Desarrollo del programa en paralelo a la actividad asistencial habitual de la consulta
• Valoración del inicio en un segundo centro en función de la evolución del primero y de la disponibilidad del equipo

Hito de cierre:
Modelo validado en al menos un centro, con circuito asistencial funcional, incidencias controladas y personal capacitado para su desarrollo con supervisión adaptada.

Mes 6–8 – Consolidación y expación progresiva

Objetivo:
Consolidar el modelo validado y extenderlo de forma progresiva a nuevos centros.

Actividades:

• Consolidación del modelo en los centros iniciales.
• Adaptación progresiva del nivel de supervisión según la competencia adquirida
• Incorporación progresiva de nuevos centros según el orden establecido
• Formación y acompañamiento del personal en los nuevos centros
• Monitorización clínica continua y soporte remoto
• Refuerzo formativo y resolución de incidencias
• Recogida de indicadores de seguridad, eficiencia, calidad de vida y satisfacción
• Análisis de resultados y elaboración del informe final

Hito de cierre:
Modelo implantado y operativo en varios centros, con resultados evaluados y base estable para su escalado futuro.

Posibles extensiones futuras:

Una vez consolidado el modelo, se contemplan las siguientes líneas de expansión:

• Centros de día: aplicación del modelo en usuarios con que acuden parcialmente a instituciones, reduciendo desplazamientos y visitas innecesarias.
• Atención domiciliaria: adaptación progresiva del autocontrol para pacientes encamados en domicilio, con formación a cuidadores formales o familiares.
• Expansión territorial: escalado del modelo a otras áreas sanitarias de Canarias, ajustando protocolos a la infraestructura local.
• Integración tecnológica: incorporación futura de herramientas digitales adicionales (p. ej., asistentes conversacionales, integración directa con historia clínica electrónica) que faciliten la comunicación y la toma de decisiones.

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO

El proyecto será desarrollado de manera conjunta por un equipo clínico-asistencial y un equipo colaborador institucional, que aportan experiencia complementaria:

• Equipo clínico (Hospital Universitario de Canarias – Consulta de Anticoagulación Oral):
• Facultativo/a responsable del proyecto: coordinación clínica, supervisión de resultados y validación de pautas terapéuticas.
• Enfermería especializada en anticoagulación: formación y capacitación del personal de residencias, seguimiento clínico y comunicación con pacientes y cuidadores.
• Personal administrativo de la consulta: apoyo en la gestión de datos y coordinación logística.
  
  
• Equipo colaborador (Residencias socio-sanitarias participantes):
• Auxiliares de enfermería: responsables de la realización de controles con coagulómetro en las residencias, transmisión de resultados y contacto directo con la consulta hospitalaria.
• Coordinadores/as de residencias: enlace institucional con el hospital y apoyo organizativo.
  
  
• Apoyo institucional:
• Gerencia del Hospital Universitario de Canarias y del Servicio Canario de la Salud: aval institucional y facilitación de recursos.

Este esquema garantiza que el proyecto cuente con la visión clínica, la ejecución práctica en residencias y el respaldo organizativo necesario para su sostenibilidad y escalabilidad.

MEDIOS DISPONIBLES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROYECTO

El proyecto cuenta con los siguientes recursos ya disponibles para su puesta en marcha:

• Infraestructura clínica: la Consulta de Anticoagulación Oral del Hospital Universitario de Canarias, con experiencia consolidada en el seguimiento y ajuste terapéutico de pacientes anticoagulados.
• Recursos humanos especializados: médicos y personal de enfermería con experiencia en el manejo del tratamiento anticoagulante y en actividades docentes, que liderarán la formación del personal de residencias.
• Red asistencial: colaboración activa con las residencias socio-sanitarias del área de referencia, que aportan personal auxiliar de enfermería para la realización de los controles.
• Canales de comunicación institucionales: líneas telefónicas y correo electrónico corporativo ya habilitados para la interacción con los centros, garantizando la seguridad en la transmisión de información clínica.
• Soporte institucional: respaldo de la Gerencia del Hospital Universitario de Canarias y del Servicio Canario de la Salud, que aseguran la viabilidad organizativa y el alineamiento con las estrategias de sostenibilidad y calidad asistencial.

La segunda imagen muestra el cronograma actualizado (no hemos podido eliminar el anterior archivo adjunto).

1. Equipamiento

• Coagulómetros portátiles (39 unidades, 1 por residencia) → 500 € c/u → 19.500 € de inversión inicial, con una vida útil estimada de 10 años. Considerando su amortización lineal, el coste anual equivalente se estima en 1.950 €, que representa el gasto real atribuible al proyecto por este concepto.
• Tiras reactivas para INR (178 pacientes × 26 determinaciones/año × 3 €/tira) → 13.884 € anuales.
• Material auxiliar (lancetas): 24 cajas de 200 ud/año x 30 €/caja → 720 € anuales.
• Otros materiales auxiliares (guantes, gasas, desinfectantes) → proporcionados por los propios centros sociosanitarios. Aunque no representa un gasto directo para el proyecto, se estima un coste anual medio de 498,61 € por centro, equivalente a:

       (93 cajas de guantes de nitrilo de 100 ud x 3,35 €/caja) + (47 cajas de isopropyl wipes de 100 ud x 3,98 €/caja)

        Este importe se considera coste indirecto asumido por los centros y aportación en especie al proyecto.

Subtotal equipamiento (coste anual estimado): 16.554 €

2. Formación y capacitación

• Diseño de material didáctico (manuales impresos + guías digitales + vídeos breves) → 0 € (Lo aporta la empresa farmacéutica)
• Sesiones formativas iniciales (2 formadores × 2 jornadas, incluyendo desplazamientos) → 0 € (Se encarga el personal médico/enfermería dentro de su jornada laboral)
• Refuerzo formativo (talleres de actualización anuales) → 0 €  (Se encarga el personal médico/enfermería dentro de su jornada laboral)

Subtotal formación: 0 €

* El valor real está incluido en la nómina que se paga a través del Servicio Canario de Salud a estos profesionales en promedio bruto así: 

• Facultativo A1: Sueldo medio: 50.000 €/año → 3.571,43 €/mes (14 pagas) → 1.519 horas efectivas de trabajo/año en jornada 35 horas/semana (excluyendo festivos, vacaciones y días de asuntos personales) → Hora de trabajo: 32,91 €/hora.
• Enfermero A2: Sueldo medio: 35.000 €/año → 2.500 €/mes (14 pagas) →1.519 horas efectivas de trabajo/año en jornada 35 horas/semana (excluyendo festivos, vacaciones y días de asuntos personales) → Hora de trabajo: 23,04 €/hora.

3. Tecnologías de comunicación y soporte

• Uso de plataforma institucional (Sistema hospitalario) → 0 € (uso ya disponible, sin coste adicional).
• Ajustes de software / integración mínima (soporte informático) → 500 €
• Uso de app provista por proveedores de coagulómetros.

Subtotal tecnologías: 500 €

4. Recursos humanos

• Dedicación de profesionales hospitalarios (médico y enfermera formadora): tiempo incluido en jornada, sin coste adicional para el proyecto.
• Coordinación con personal de residencias: tiempo incluido en jornada, sin coste adicional para el proyecto.

Subtotal RRHH: 0 €

5. Evaluación y seguimiento

• Encuestas de satisfacción (Diseñadas por el personal de la consulta y realizadas de forma telemática) → 0 €
• Reuniones de coordinación interinstitucional (Telemáticas) → 0 €

Subtotal evaluación: 0 €

6. Difusión y documentación

• Elaboración de informe técnico y científico → 0 €
• Preparación de material para comunicación/divulgación (carteles, trípticos) → 400 €

Subtotal difusión: 400 €

7. Contingencias / imprevistos

• 10% del presupuesto → 1.939 €

Presupuesto total estimado: 19.393 €

IMPACTO ECONÓMICO ESPERADO (AHORROS ESTIMADOS)

Actualmente, el control del tratamiento anticoagulante en pacientes institucionalizados requiere la movilización de personal de enfermería de atención primaria hacia las residencias. Cada visita implica:

• Tiempo de dedicación: aproximadamente 30 minutos por paciente y control.
• Coste por desplazamiento: estimado en 6 € por visita.
• Costes indirectos en materiales auxiliares, guantes de nitrilo y gasas con material desinfectante/isopropyl wipes.
  
  

Con el modelo propuesto:

• Número estimado de controles: 178 pacientes × 26 controles/año (controles cada 2 semanas en 52 semanas anuales) = 4.628 controles anuales.
• Tiempo liberado de enfermería: 4.628 controles × 0,5 h = 2.314 horas anuales, equivalentes a unas 66,11 semanas de jornada completa (año y medio laboral de un enfermero a tiempo completo). Valor aproximado de 35.000 € anuales.

• Coste de desplazamientos evitados: 4.628 visitas × (6 €/desplazamiento + 11.52 €/30 minutos por nómina de enfermería SCS) =  81.082,56 € anuales.

Así, además del beneficio asistencial y en calidad de vida, el proyecto supondría un ahorro directo aproximado de 81.082,56 € anuales en transporte, junto a la liberación de 2.314 horas de trabajo de personal de enfermería en el SCS, lo que equivale proporcionalmente a un año y medio de dedicación de un enfermero a tiempo completo (que se estima en promedio en unos 35.000€ anuales). Lo que implica que el proyecto no solo se financia a sí mismo en menos de un año, sino que además genera un valor añadido muy alto en términos de eficiencia, sostenibilidad y seguridad del paciente, así como ahorro económico para el Servicio Canario de Salud.

INDICADORES DE MEDICIÓN DE RESULTADOS

Los indicadores se evaluarán de forma progresiva, diferenciando los resultados obtenidos en los centros piloto iniciales y su evolución durante la expansión del programa.

1. Seguridad del paciente

• Tasa de controles de INR realizados en plazo previsto.
• Tiempo en rango terapéutico (TRT) antes y después de la intervención.
• Número de complicaciones hemorrágicas y trombóticas notificadas antes y después de la intervención.
• Tasa de adherencia al tratamiento anticoagulante (el porcentaje de pacientes con controles regulares sin pérdidas de seguimiento).

2. Calidad de vida y experiencia del paciente

• Grado de satisfacción de pacientes, familiares y cuidadores (encuestas pre y post-implementación).
• Tasa de pacientes que manifiestan sentirse más seguros y acompañados en su tratamiento.
• Reducción del número de traslados hospitalarios derivados de desajustes en el INR.

3. Implementación y proceso

   • Número de centros incorporados al programa
   • Tiempo medio de implantación por centro
   • Número de profesionales formados por centro
   • Incidencias registradas durante la fase de implantación y su resolución
   • Grado de cumplimiento de los protocolos establecidos 
4. Sostenibilidad y eficiencia del sistema

• Número de controles realizados en residencia vs. controles en centro de TAO.
• Número de desplazamientos evitados del personal de enfermería de atención primaria.
• Ahorro económico estimado en transporte sanitario y horas de personal.
• Reducción estimada de emisiones de CO₂ asociadas a desplazamientos.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO POR FASES DEL PROYECTO

Mes 1–2 | Preparación

Hito de cierre:
Centros seleccionados, profesionales formados y circuito operativo.

Indicadores asociados:

• Nº de centros adheridos al programa
• Nº de profesionales formados por centro
• Disponibilidad operativa de coagulómetros y material
• Definición y validación de protocolos (checklist de implantación completa)

Mes 3–5 | Implantación inicial (fase piloto funcional)

Hito de cierre:
Modelo validado en al menos un centro.

Indicadores asociados:

• Tiempo de implantación del primer centro
• Nº de incidencias detectadas y resueltas
• Grado de cumplimiento de protocolos
• % de controles de INR realizados correctamente en fase inicial
• Adherencia al circuito de comunicación con la consulta

Mes 6–8 | Consolidación y expansión progresiva

Hito de cierre:
Modelo operativo en varios centros y resultados evaluados.

Indicadores asociados:

• Nº de centros incorporados al programa
• Tiempo medio de implantación por centro
• Tiempo en rango terapéutico (TRT)
• Nº de complicaciones hemorrágicas/trombóticas
• Reducción de traslados hospitalarios
• Nº de desplazamientos evitados del personal sanitario
• Grado de satisfacción de pacientes y profesionales

DISCUSIÓN

El presente proyecto propone un cambio de modelo en el seguimiento de pacientes en tratamiento anticoagulante oral institucionalizados, trasladando parte del control desde el ámbito hospitalario y de atención primaria hacia el entorno residencial, bajo supervisión especializada. Este enfoque responde a una necesidad creciente de optimizar recursos sanitarios en un contexto de envejecimiento poblacional y aumento de la cronicidad.

Los resultados esperados, medidos a través de indicadores clínicos, organizativos y de experiencia del paciente, permitirán evaluar no solo la seguridad del modelo —especialmente en términos de control del INR y complicaciones—, sino también su viabilidad en condiciones reales de práctica asistencial. La incorporación progresiva del programa, con una fase piloto funcional, facilita la detección precoz de incidencias y la adaptación del modelo a la realidad de cada centro, lo que refuerza su aplicabilidad y sostenibilidad.

Desde el punto de vista organizativo, el proyecto introduce una mejora en la eficiencia del sistema, reduciendo desplazamientos innecesarios de pacientes y profesionales, y favoreciendo una utilización más racional de los recursos sanitarios. Asimismo, contribuye a reforzar el papel de las residencias sociosanitarias como entornos capaces de asumir un rol más activo en el manejo de patologías complejas, siempre bajo coordinación con el ámbito hospitalario.

No obstante, la implementación del modelo puede presentar desafíos, especialmente en relación con la variabilidad organizativa entre centros, la necesidad de formación continuada del personal y la adaptación al cambio de los profesionales implicados. El enfoque progresivo planteado, junto con la supervisión continuada y la evaluación mediante indicadores, permite mitigar estos riesgos y ajustar el desarrollo del programa de forma dinámica.

En conjunto, este modelo se alinea con las estrategias actuales de atención a la cronicidad, promoviendo una atención más accesible, resolutiva y centrada en el paciente, con potencial de escalado a otros contextos asistenciales.

DIFICULTADES Y LIMITACIONES PREVISTAS:

• Adquisición de equipamiento: la compra inicial de coagulómetros (uno por centro sociosanitario) y el suministro continuo de tiras reactivas puede requerir apoyo económico y planificación logística.
• Disponibilidad de tiempo para la formación: la capacitación del personal de las residencias puede verse condicionada por la carga asistencial, pudiendo requerir la programación de sesiones formativas específicas y de refuerzo.
• Rotación del personal y necesidad de formación continuada: la incorporación de nuevo personal y la elevada rotación en algunos centros sociosanitarios puede comprometer la correcta aplicación del modelo a medio y largo plazo, haciendo necesaria la implementación de estrategias de formación continuada y supervisión periódica para garantizar la homogeneidad del proceso.
• Aceptación y adaptación al cambio organizativo: algunos centros pueden mostrar resistencia inicial al nuevo modelo de autocontrol, requiriendo un proceso de acompañamiento.
• Calidad técnica y mantenimiento de dispositivos: uso inadecuado, necesidad de calibración y reposición de material pueden afectar la fiabilidad de los resultados.
• Conectividad y comunicación segura: la infraestructura tecnológica variable entre residencias puede dificultar el envío rápido y seguro de resultados a la consulta hospitalaria.
• Carga inicial de supervisión: en la fase de implantación será necesario un seguimiento más estrecho desde la consulta hospitalaria para garantizar la correcta aplicación del protocolo.

ASPECTOS ÉTICOS:

El proyecto no implica investigación biomédica ni experimentación con pacientes, sino una reorganización del proceso asistencial en línea con los principios de calidad, seguridad y eficiencia del sistema sanitario.

• Todos los pacientes seguirán estando bajo la supervisión clínica de la consulta de anticoagulación, que revisará los valores de INR y dará soporte ante incidencias.
• No se altera la prescripción ni el seguimiento médico salvo en los casos en que el INR esté fuera de rango o se detecten complicaciones.
• El personal de los centros sociosanitarios recibirá formación específica para garantizar el correcto uso de coagulómetros y la comunicación segura de resultados.
• Se cumplirán estrictamente la normativa de protección de datos de carácter personal (LOPDGDD y RGPD) y los protocolos internos del hospital para garantizar la privacidad y la seguridad de la información clínica.
• No se requiere autorización de un comité de ética de investigación, dado que el proyecto se enmarca en la mejora continua de procesos asistenciales y no supone investigación, sin perjuicio de su valoración por los órganos correspondientes si fuera requerido.